– Jeg har slået en mand ihjel, det var alt, hvad jeg kunne sige til kæresten, da jeg ringede ham op efter den katastrofale nattevagt.
modelfoto
En utilsigtet hændelse, medførte døden for en indlagt patient.
Patienten var død i 6 min, som følge af en fejl begået af en dygtig, erfaren og rutineret intensivsygeplejerske. Her følger hendes historie…
– Af hensyn til sygeplejerskens identitet, er navne, årstal og steder ændret.
Skrevet af Eva Munk på baggrund af et person interview.
Nattevagten
Jeg havde en nattevagt for snart 6 år siden, som stadig den dag i dag står mejslet ind i min bevidsthed. Dengang var jeg ansat som intensivsygeplejerske på en god afdeling, hvor jeg havde været længe. Vi var 5 sygeplejersker i vagt plus en nyansat, som var i oplæring. Det er en god og normal bemanding. Vagten var faktisk også ret ”normal,” hvis man kan sige det om intensiv afdelinger generelt. Der er nemlig aldrig noget, der er helt normalt. Det var min 3. nattevagt i træk, og jeg havde afdelingens dårligste patient, samtidig med jeg havde den nye sygeplejerske under oplæring. Jeg var for træt og for overbelastet den nat, både med den nye sygeplejerske og en svær patient. Jeg kunne mærke, jeg havde svært ved at klare det, og faktisk også var for træt efter de andre nattevagter. Jeg skulle have lyttet til mine signaler og ikke bare have kørt på.
Dårlig patient på Intensiv
Patienten havde fået en hjerneskade, og var lagt i kunstig koma. Han var derfor i respirator og kraftigt sederet, altså beroliget og bedøvet.
Jeg havde for 12. gang den nat taget en A – punktur for at se kalium, som generelt ligger ret lavt for denne type patienter. En A – punktur er en blodprøve fra en arterie, typisk taget fra håndledet. Patienten var netop startet på sondemad, havde CVK, (centralt vene kateder, en direkte adgang til patientens vene lige ved hjertet) og var tilkoblet diverse monitoreringer, så der var et hav af slanger og overvågningsudstyr, men det er der næsten også altid ved intensiv patienter. På grund af den medicinske bedøvelse falder blodtrykket, og respiration skal overvåges nøje. Der er meget medicin, som skal gives, samt mange værdier der hele tiden skal overvåges og noteres . Derfor var der meget at holde styr på, samtidig med, at jeg skulle oplære den nye sygeplejerske.
Patienten havde kalium mikstur som PN ordination, hvilket betyder man ikke behøver at konsultere en læge, inden medicinen gives. Det er mere normalt på intensiv, at give kalium end Panodil, så det var der heller ikke noget nyt i.
Hans kalium var, efter analysen af prøven lavt, og jeg trak derfor hans PN ordination op i sonde sprøjten. Dette gives via sonden, så det optages i mave tarm kanal. Jeg sætter studsen på slangen, åbner 3 vejs hanen og begynder at trykke stemplet i bund. Pludselig opdager jeg, at det rykker underligt i patientens krop, og jeg ser på skærmen, at patienten får hjertestop. Jeg ser ned på mine hænder, og opdager, at jeg er ved at give kalium i den forkerte slange nemlig CVK slangen, som går direkte i hjertets blodvene, i stedet for sonden der går i maven. De to slanger ligger samme sted på overkroppen, men der er forskel på dem. Jeg havde taget fejl af de to slanger. Jeg aspirerer alt, hvad jeg kan, altså trækker tilbage i stemplet for at hive det ud igen, men kan godt se, det er for sent. Patienten har hjertestop. Mit hjerte galoperer, og jeg tænker – Fuck, det skete bare ikke. Det ufattelige i hvad jeg præcis har foretaget mig, dæmrer i mit indre.
Hændelsen
– Hvad har du dog gjort ? spørger jeg mig selv igen og igen, mens jeg hektisk begynder at kæmpe med at fjerne dyner og puder, så jeg kan få patienten om på ryggen, da han ligger lejret i sideleje. Luftmadrassen patienten ligger på, har en prop, jeg vil hive ud, for at kunne påbegynde hjertemassage, men den vil ingen steder, og jeg tænker, jeg bare må starte hjertemassage uden at have fået luften ud af madrassen. I det samme kommer en sygeplejerske ind af døren, og jeg råber, hun skal hente Bente, som er en ældre meget erfaren sygeplejerske, jeg er tryg ved. Det føltes som timer, inden de kommer mig til hjælp, men der var kun gået få sekunder. Jeg tænker hele tiden, – hvor bliver hun af , hvor bliver hun af…kom nu – kom nu….
Jeg skulle bare have patientens hjerte i gang igen, og sagde højt gentagne gange til ham – du dør bare ikke ….hører du !
Endelig kom Bente, og jeg var helt oppe at køre, hun spurgte om hun skulle hjælpe med noget, og jeg var helt vild, og sagde han havde hjertestop, og de skulle ringe efter hjertestopholdet.
Hjerteredning
– Hent hjertestarteren, råbte jeg. Endelig fik vi hjertestarteren sat på med alle elektroderne, og jeg husker, hvordan sekunderne var så lange. Hjertestopholdet var endnu ikke kommet, og jeg tænke hele tiden – hvorfor kommer hjertestop holdet ikke. Der gik 6 min fra vi ringede, til de kom.
Da de endelig kom, havde vi netop fået gang i patientens hjerte, og vi stod alle rundt om sengen, mig og mine to kolleger, samt hjerteholdet, der består af 5 specieluddannede læger og sygeplejersker. Hjerteholdet spurgte os – hvad skete der ? Jeg kunne intet sige, og mærkede hvordan jeg frøs til is indeni. Jeg tror bare, jeg sagde – han fik hjertestop.
Hjerteholdet foreslog, vi tog en A- punktur igen. Min kolleger tog prøven, og gik ud skyllerummet, hvor den bliver analyseret. Jeg vidste, at patientens kalium nu ville være sindssygt højt, ovenpå denne episode, jeg gik derfor, med min kolleger ud i skyllerummet. Jeg kunne bare ikke sige noget foran alle de mennesker inde på stuen. Ude i skyllerummet brød jeg fuldstændig sammen overfor min kolleger Bente. Jeg vrælede simpelthen og hulkede, og var helt færdig. Min kolleger tog det utrolig flot og forstående og bakkede mig totalt op, så hentede hun anæstesi lægen fra stuen, og vi fik fortalt ham hvad der rent faktisk var sket. Han tog det også på en god og forstående måde.
Der skulle skrives en utilsigtet hændelse, og det kunne jeg ikke, for jeg var så rystet, at en kolleger måtte hjælpe mig. Klokken blev 7:00, og dermed vagtskifte så der mødte et nyt hold op, og de skulle, som altid briefes om patienter og nu også denne frygtelige situation. Hende jeg skulle briefe, havde en elev med, og jeg kunne simpelthen ikke fortælle det foran nogen, som ikke kendte mig. Så jeg måtte hive hende med uden eleven, og så fortalte jeg igen, hvad der præcis var sket. Jeg fik også talt med min souschef sammen morgen, og derefter skulle jeg jo hjem, for jeg havde fri. Hun mente, jeg skulle tale med en erhvervs psykolog, og ville ringe senere. Jeg cyklede hjem, og kan egentlig intet huske af, hvad jeg gjorde eller foretog mig. Men jeg kan huske, telefonen ringede i løbet af formiddagen, og det var erhvervs psykologen, der ville se mig med det samme. Jeg cyklede så tilbage til hospitalet, og talte med hende, og det eneste jeg kan huske var, at hun sagde, jeg ikke måtte være alene resten af dagen. Så jeg skulle ringe efter nogen.
Tiden efter
– Jeg har slået en mand ihjel, det var alt, hvad jeg kunne sige til kæresten, da jeg ringede ham op efter den katastrofale nattevagt. Han kom med det samme, og er den dag i dag far til mine børn og min ægtemand. Så helt skræmt blev han da ikke.
Resten af dagen kan jeg ikke huske. Et par dage efter skulle jeg igen i vagt, og mødte op, men det var nok den næstværste vagt nogensinde, for hver gang en klokke ringede, eller nogen patienter blev dårlige, gik hele mit adrenalin og nervesystem i gang. Jeg rystede over hele kroppen vagten igennem, og da jeg kom hjem efter denne vagt, fandt min kæreste mig grædende på entre gulvet. Han sagde, jeg skulle sygemelde mig, men det mente jeg ikke, jeg kunne tillade mig. Det endte dog med, at jeg sygemeldte mig resten af ugen, og genoptog derefter så stille og roligt mit arbejde.
I lang tid når jeg mødte ind, frabad jeg mig de dårligste patienter, for jeg kunne simpelthen ikke magte belastningerne i de virkelig dårlige patienter.
Jeg blev i den stilling til afdelingen lukkede. For jeg var meget glad for mine kolleger. Det er nok først nu, 6 år efter, at jeg er ovre det. De følgende år efter den nattevagt, har jeg været sygemeldt med stress 2 gange, og hver gang har denne oplevelse været et centralt emne. Jeg var altid angst for at ryge på forsiden af BT, eller få frataget min autorisation, og det fulgte mig i lang tid efter, flere år. Det hjalp mig meget, med den måde afdelingen tog det på, for de påtog sig en del af ansvaret. De gav mig opbakning hele vejen igennem. Når de stod frem overfor pårørende og andre, sagde de, at afdelingen havde lavet en fejl, og ikke kun mig. Det var en stor trøst og hjælp. Jeg tænker dagligt på oplevelsen, og forsøger at acceptere den fejl, jeg har begået. Det er bare ikke acceptabelt for mig at begå sådan en fejl. Tænk at være skyld i en andens død. Jeg er jo i faget for at få folk til at overleve.
Patienten endte med at dø af sine oprindelige skader nogle uger senere, og ikke på grund af sygeplejersken fejl.
Patientens hjerne havde, i de 6 minutter han var død , fået tilstrækkelig med ilt på grund af respiratoren, og hjertemassagen havde sygeplejersken påbegyndt øjeblikkeligt. Ved nærmere undersøgelser og scanninger dagen efter, var det konstateret, at episoden ikke havde ikke skadet eller forringet patientens tilstand.
Sygeplejersken fik ikke frataget sin autorisation, og kom heller ikke i nogle aviser, men har personligt valgt ikke at være tilknyttet hospital længere på grund af stress belastninger i jobbet.
